Formulario de solicitud de asistencia financieraDescargar

Escriba en letra de imprenta su nombre completo, la dirección en la que se encontraba al momento de recibir el servicio médico y otra información detallada en esta sección.


INFORMACIÓN DEL NÚMERO DE TELÉFONO

INFORMACIÓN DEL SEGURO DE SALUD


INGRESO FAMILIAR

Proporcione datos de sus ingresos, de su cónyuge y de todos los demás miembros de su familia (si corresponde).

Fuente de ingresos Total en los 3 meses anteriores a la fecha del servicio Total en los 12 meses anteriores a la fecha del servicio
Salario/Independiente
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Seguro social
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Pensión, dividendos, intereses, ingresos por alquileres
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Seguro de desempleo, compensación al trabajador por accidentes
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Manutención infantil (únicamente si el paciente es el destinatario previsto)
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Otro
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Información Familiar e ingresos

Mencione todos los miembros de la familia que viven en su casa y sus fechas de nacimiento.

Brinde la siguiente información para todas las personas de su familia cercana que viven en su casa. Familia incluye al paciente, el cónyuge del paciente y todos los hijos del paciente menores de 18 años (naturales o adoptivos) que viven en la casa del paciente. Si el paciente es menor de 18 años, la familia incluirá al paciente, los padres naturales o adoptivos del paciente, y los hijos menores de 18 años (naturales o adoptivos) de los padres que viven en la casa del paciente.


Escriba en letra de imprenta su nombre completo, la dirección en la que se encontraba al momento de recibir el servicio médico y otra información detallada en esta sección.


Con qué número de teléfono y hora del día es mejor contactar:

1. ¿El paciente tiene seguro?

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2. ¿Se han asegurado las aplicaciones FAP?


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MEDICAID PARA PROGRAMAS DE MUJERES, NIÑOS Y FAMILIAS – En caso afirmativo a cualquier pregunta, remítase de inmediato.

1. ¿El paciente es menor de 18 años?


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2. ¿El paciente tiene entre 18 y 21 años?


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3. ¿Está embarazada la paciente?


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4. ¿Tiene el paciente hijos biológicos o adoptivos en el hogar menores de 18 años?


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MEDICAID PARA PERSONAS, CIEGOS, Y DISCAPACITADOS – En caso afirmativo a cualquier pregunta, consulte inmediatamente.

1. ¿Actualmente el paciente recibe SSI o SSD?

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2. ¿Tiene el paciente alguna de las siguientes condiciones:

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  • Sordera total
  • Ceguera total
  • Confinado a la cama o silla de ruedas debido a una condición.
  • Un ACV le acurrió hace tres meses, resultando en imposibilidad de caminar independientemente.
  • Amputación de la pierna en la cadera
  • Parálisis Cerebral, DIstrofia Muscular, o Atrofia Muscular, Síndrome de Down, requiere cuidado
  • de hospicio para cancer
  • Prematuridad severa
  • Daño espinal resultando en la imposibilidad de caminar.

3. ¿El paciente tiene 65 años o más y no tiene Medicare?

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4. ¿Ha sido considerado discapacitado por un médico durante al menos un año?

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PARA USO EXCLUSIVO DEL CLEVELAND CLINIC INDIAN RIVER HOSPITAL:

Si usted es el paciente, NO use esta sección.

Certifico que todo lo que he indicado en esta solicitud y en todos los adjuntos es cierto. Al firmar abajo,

Firma de la persona responsable