Fòm Aplikasyon pou Èd FinansyeDownload

Ekri ak lèt detache non w okonplè, adrès ou kilè ou te resevwa sèvis medikal, ansanm ak lòt enfòmasyon ki endike nan seksyon sa a


ENFMASYON SOU NIMEWO TELEFN

ENFMASYON SOU ASIRANS SANTE


REVNI FANMI

Tanpri bay enfòmasyon sou salè pou ou menm, konjwen ou ak tout lòt manm fanmi an, san bliye ke timoun yo ki nan kay la ladan tou. (si genyen).

Timoun nan dwe ap viv nan kay paran an oswa avèk moun timoun nan pase plis nwit la. Nan ka kote timoun nan pase menm kantite tan avèk tou de (2) paran yo epi gad legal la vin yon pwoblèm, timoun nan dwe antre nan kay paran ki reklame timoun nan kòm yon depandan taks.

Sous Revni Total pou 3 Mwa Anvan Sèvis la Total pou 12 Mwa Anvan Sèvis la
Salè/Travay Endepandan
$
$
Sekirite Sosyal
$
$
Pansyon, Dividann, Enterè, Revni Lwaye
$
$
Chomaj, Konpansasyon Travayè
$
$
Sipò Timoun (sèlman si pasyan an ki benefisyè ki prevwa a)
$
$
Lòt
$
$

ENFMASYON SOU FANMI

Fè lis tout manm fanmi ki nan kay ou ansanm ak dat nesans yo.

Tanpri bay enfòmasyon annapre yo pou tout moun nan fanmi pwòch ou ki abite nan kay ou. Yo defini kòm fanmi, pasyan an, mari/madanm pasyan an, ak tout timoun pasyan an ki poko gen 18 ane (natirèl oswa adoptif) k ap viv nan kay pasyan an. Si pasyan an poko gen laj 18 ane, fanmi an dwe gen ladan pasyan an, paran natirèl oswa adoptif pasyan an, ak paran (natirèl oswa adoptif) timoun ki poko gen laj 18 an ki abite nan kay pasyan an.



Timoun nan dwe ap viv nan kay paran an oswa avèk moun timoun nan pase plis nwit la. Nan ka kote timoun nan pase menm kantite tan avèk tou de (2) paran yo epi gad legal la vin yon pwoblèm, timoun nan dwe antre nan kay paran ki reklame timoun nan kòm yon depandan taks.

Ekri non konplè ou, adrès ou nan moman ou te resevwa sèvis medikal ak lòt enfòmasyon yo note nan seksyon sa a


Ki nimewo # telefòn ak lè nan jounen pi bon pou kontakte:

1. Pasyan an gen asirans?

blueunchecked
blueunchecked

2. Èske aplikasyon pou FAP te garanti?

blueunchecked
blueunchecked

MEDICAID POU FANM, PITIT GASON AK FANMI – Si wi pou nenpòt kesyon, refere imedyatman.

1. Èske pasyan an ki poko gen 18 an?

blueunchecked
blueunchecked

2. Èske pasyan an ki gen laj 18 ak anba 21?

blueunchecked
blueunchecked

3. Èske pasyan an ansent?

blueunchecked
blueunchecked

4. Èske pasyan an gen nenpòt timoun byolojik oswa adoptif nan kay la ki poko gen 18 ane ki gen laj?

blueunchecked
blueunchecked

MEDICAID POU moun ki aje, avèg, ak andikape – Si wi pou nenpòt kesyon, refere imedyatman.

1. Èske pasyan an ap resevwa SSI oswa SSD?

blueunchecked
blueunchecked

2. Pasyan an gen nenpòt nan kondisyon sa yo:

blueunchecked
blueunchecked

  • Soud Totalman Avèg totalman
  • Konfine nan kabann oubyen nan chèz woulan akoz kondisyon.
  • Yon AVC ki rivel anviwon 3 mwa de sa, ki vin fè li pa ka mache poukont li.
  • Pye koupe jiska senti.
  • Paralize mantalman, Muscular Dystrophy, or Muscular Atrophy, Down Syndrome
  • Bezwen swen palyatif pou kansè
  • Prematirite sevè
  • Pwoblèm kolòn vètebral ki fe ou pa ka mache.

3. Èske pasyan an 65 oswa plis epi yo pa sou Medicare?

blueunchecked
blueunchecked

4. Eske yo te jije ou andikape pa yon doktè pou omwen yon ane?

blueunchecked
blueunchecked



PATI SA SE SÈLMAN POU ITILIZASYON CLEVELAND CLINIC INDIAN RIVER HOSPITAL:

Si ou se pasyan an, tanpri PA itilize seksyon sa a.

Mwen sètifye ke tout sa mwen te deklare sou aplikasyon sa a ak sou nenpòt ki dokiman ki tache se vre. Pa siyen mwen anba a,

Siyati Pasyan an